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    疫情之后,我國醫療衛生體制改革的變化趨勢

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    【摘要】:
    自2009年?公布《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號),我國新一輪醫藥衛生體制改革(新醫改)拉開了序幕。新醫改迄今已經整整十個年頭了。而2020年突發的新冠肺炎疫情作為新中國成立以來,傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發公共衛生事件,不僅給我國醫療衛生領域發展帶來巨大挑戰,也給后續醫療衛生政策、體制機制改革帶來了啟示。

    疫情之后,我國醫療衛生體制改革的變化趨勢

     

    自2009年?公布《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號),我國新一輪醫藥衛生體制改革(新醫改)拉開了序幕。新醫改迄今已經整整十個年頭了。而2020年突發的新冠肺炎疫情作為新中國成立以來,傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發公共衛生事件,不僅給我國醫療衛生領域發展帶來巨大挑戰,也給后續醫療衛生政策、體制機制改革帶來了啟示。

     

    一、疫情暴露的問題

     

    從防控成效來看,面對疫情這只突如其來的“黑天鵝”,我國醫療衛生領域經受住了疫情的全方位檢驗,不過也暴露出不少短板,使很多早已存在的問題急需提上議程去解決。

     

    1、公共衛生管理體系不完善

     

    我國現代公共衛生體系雖然由政府主導,但是帶有明顯“運動式”色彩。2003年非典疫情爆發后,中央決策層對構建現代公共衛生系統高度關注,數百億預算資金先后投入到公共衛生領域,到2007年,國內各級疾控中心數量達到了3585個,全職人員接近20萬人。全國31個省市自治區,98%以上的市和94%以上的縣都建立了衛生監督機構,衛生監督人員近10萬人[1]。這段以“非典”慘痛教訓為代價換來的改革,確實在一定時期發揮了積極作用。

     

    但今年新冠肺炎疫情的爆發,還是將中國疾控中心推上了輿論的風口浪尖。問題就在于雖然一段時間內在決策層重視下有各種資源的積累,但中國疾控中心地位沒有提高,依舊是“干活”的行政事業單位,沒有決策權,在應對疫情過程中只能充當行政命令的配角。運動式的改革也導致我國現代公共衛生體系缺乏法律保障等頂層設計。

     

    目前,我國尚未出臺專門的衛生法,只有以公共衛生與醫政管理為主的單個法律法規構成的衛生法體系[2]。雖然國家現在有傳染病防治的相關機構,但從社會系統治理角度來看,中國各個城市目前都還缺少一套完善的公共衛生體系、傳染病防范體系、ICU重癥隔離資源管理體系。以至于突發疫情發生時,因為基礎設施(比如空調、排污等)不完備沒有辦法控制傳染,進而導致其無法收治傳染病人。

     

    2、存在“重醫輕防”觀念

     

    近些年,不管是政府還是民眾都普遍存在“重醫輕防”的觀念,這也導致了這次疫情影響擴大。從政府層面看,在2009年全國疾控系統接近完成之時,另一件大事“新醫改”也開始啟動,其核心是解決基本醫療服務的公平性,加強醫療體系建設。而在資源分配問題上,政府在兩者中選擇把有限的資源更多的投入到醫療上,因此在新醫改的“四梁八柱”建設中,各項改革得到了較好的發展,唯獨忽略了公共衛生這根梁的重點建設。因為對于各級政府而言,投資數、醫院數、治療數是可以量化考核的政績指標,最能反映改革成效;而前端的衛生預防環節績效指標難以量化,成效越好,反而越太平無事。所以近些年公共衛生支出占醫療衛生總支出比例連年下降,公共衛生職能進一步弱化[3]。

     

    可以看到2014年到2019年這五年間的中央財政投入經費持續下降,2014年國家“公共衛生專項任務經費”的項目撥款為5.29億,2019年,該項預算下降到4.5億,同比下降14.9%。而疾控中心數量幾乎穩定不變,表明每家機構的經費預算和人員待遇不甚樂觀。

     

    同樣2019年國家衛健委公布的預算也顯示,全年投入到公共衛生宣傳上的財政資金僅有700萬元。而2014年財政對公立醫院的財政撥款為36.19億,到2019年,這一預算增加到50.23億,同比增長38.8%。

     

    從民眾層面來看,因為相關法律法規的缺失與政府公共衛生宣傳力度的減弱,民眾對于基本防疫知識缺少了解,部分民眾對政府防疫舉措配合度不高。就像食用野生動物的習慣,在非典疫情后,沉寂一段時間又死灰復燃;在疫情攻堅期間,隨意外出、外出不戴口罩,人員聚集等現象也時有發生。

     

    3、醫療衛生人員隊伍不足

     

    此次疫情,醫療衛生人員又一次受到社會的關注,并得到了大家的認可和尊重。但也再次暴露醫療衛生機構人員嚴重不足這一事實,尤其是在基層,人員更是緊缺。從公共衛生領域來看,我國疾控人員數、疾控人員占醫療衛生人員比重、每萬人疾控人員數等指標均處于持續下滑狀態。

     

    目前,國內疾控人員不到19萬人,比“非典”時期下降2萬多人,跌幅超過10%。

     

    與其他國家比,我國每萬人疾控中心人數僅為1.35人,低于國家編委規定的1.75人核定值,更遠低于美國的9.3人和俄羅斯的13.8人[4]。

     

    更嚴重的是,兜底的“三級醫療預防保健網”基本不復存在,取而代之的是“三級醫療衛生服務網”,淡化了其預防保健職能。如重建該網絡,據估算,需按3-6人/萬人作為配置標準。這樣一來,全國基層需要42-84萬人從事疾病預防控制,才能實現全覆蓋。從醫療領域來看,醫院的醫生和護士也普遍缺員,一般醫院里醫護人員有三分之一是編外人員。

     

    據衛生部2018年統計公報,全國執業(助理)醫師360.7萬人,每千人口執業(含助理)醫師2.59人。注冊護士409.9萬人,每千人口注冊護士2.94人;在衛生技術人員學歷機構占比中,本科及以上只占34.6%。而且我國目前臨床醫護人員的配備比例,即病床與護士的比例(床護比),一直按照1978年文件要求的標準執行,即1:0.4的標準配置,平均1個護士看管2.5張床位,所以這些情況導致一旦爆發公共衛生危機,人手就捉襟見肘。

     

    4、醫療衛生人才教育跟不上

     

    醫療和衛生領域的人手不足問題和現階段人才教育跟不上密不可分,從公共衛生人才教育來看,我國高等教育3000多所大專院校的學科設置中,設有公共衛生與預防醫學專業或設有公共衛生學院的僅有80余家[5],而這些學校往往重預防、輕應急。且這些公衛領域的高校教師也缺乏研究和應對突發重大公共衛生事件的實踐經歷,平時與臨床醫生也少有合作。

     

    從醫療人才教育來看,我國多數醫學院校公衛人才與醫療人才的培養相對獨立,醫學教育中臨床醫學和預防醫學的教學交叉較少,雖然醫院經常高負荷工作,醫務人員臨床技能反復錘煉,但在公共衛生、傳染病、全科醫學等方面缺乏系統教育與實踐。此外,在基礎醫學、臨床醫學、公共衛生、藥學等方面的協作研究機制還有待完善,與互聯網、大數據、人工智能、信息科學等非醫學學科的交叉融合就更顯不足。

     

    5、醫療基建不足

     

    新冠病毒的襲擊,讓武漢的醫療衛生系統遭遇了接近崩潰的壓力,需要全國支援。武漢是省會城市尚且如此,談何其他三四五線城市和廣大農村的基層醫療衛生機構。

     

    現在的情況是,醫療設備投入需要醫院自行解決,昂貴的大型醫療設備需要審批,很多醫院財務困難、沒錢,醫?;鹑缏谋”?。我國現有的醫療與公共衛生系統,除了幾個醫療設施比較發達的大城市以外,整體上普遍存在各種醫療設施還不夠健全的情況。

     

    可以看到2018年,中國公共衛生領域的財政支出1.6萬億元,僅占GDP的1.7%,公共衛生投資明顯不足。所以目前許多大城市三甲醫院數量配置都不到位,中等城市、小城市各級醫療機構的配置不充足、不合理、不平衡。疫情期間,不僅武漢在加緊建設雷神山醫院、火神山醫院、方艙醫院等設施,湖南、山東、河南、福建、廣東、江蘇、廣西、黑龍江、山西、貴州、天津等多地,也修建了自己的“小湯山”醫院。

     

    這個過程中展現了一個又一個中國速度,但是我們在感慨“基建狂魔”的建造能力的時候,也忍不住發問:為何不提前做好“傳染病集中收治”的醫院建設工作,而是要臨時抱佛腳?

     

    作為世界上最大的發展中國家,我們擁有廣闊的疆域和超大規模的人口基數,我們建立了便捷的交通系統,將各個地區人們聯系在一起。不能忽視的是,人口流動性的增強也必然為區域性傳染疾病的爆發帶來防控難題。我們應當將這場疫情看作是對未來中國醫療衛生領域改革的“摸底考試”。那么針對這次疫情暴露出的諸多問題,我國政府該采取怎樣的行動?我國醫療衛生政策、體制機制變化的趨勢是什么呢?

     

    針對以上種種問題,疫情尚未結束,國家已陸續出臺一系列政策文件,并逐步展開行動。目前國際疫情形勢有很大的不確定性,外部宏觀分析難免受到局限,但我國的醫療改革總方向和實施基調并不會發生太大變化,正略咨詢就疫情后我國醫療衛生政策和體制機制的一些變化趨勢進行梳理和分析,拋磚引玉,希望能提供給改革操盤者和從業者一些有益參考。

     

    二、變化趨勢

     

    1、加強公衛人才隊伍建設

     

    疫情后,我國率先發聲的是人才教育系統,這更是凸顯了我國醫療衛生隊伍人才緊缺的嚴峻性。在2月28日舉行的國務院新聞發布會上,教育部提出將在高等人才教育和就業指導上采取措施,一是專升本計劃擴增,側重在預防醫學;二是公衛專業研究生將迎來擴增;三是引導畢業生在基層、公衛、養老領域就業[6]。

     

    全國各地政府也紛紛出臺加強公衛人才隊伍建設的硬核措施。如4月1日,廣東省率先發布公告指出,要按照常住人口萬分之1.75的比例核定全省疾控系統編制總量,各級疾控中心專業技術人員占比不低于崗位總額的85%,其中衛生技術人員不低于70%。之后4月7日,在上海市公共衛生建設大會上,上海市委書記李強也表示要加強公共衛生學科人才隊伍建設,重點是加強公共衛生與臨床學科融合,打造一批具有國際競爭力的重點學科群;科學核定疾控和社區衛生機構人員編制,穩步提高人員薪酬水平;拓展人才職業發展空間,提高隊伍凝聚力和吸引力。

     

    從這些政策可以預見,疫后公衛人才將迎來黃金時代,一系列關于公衛人才隊伍建設的政策將出臺。

     

    2、健全公共衛生應急管理體系

     

    3月1日,習近平總書記在《求是》雜志發表重要文章《全面提高依法防控依法治理能力,健全國家公共衛生應急管理體系》。文章提到堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針,堅持常備不懈,將預防關口前移,避免小病釀成大疫。要健全公共衛生服務體系。加強公共衛生隊伍建設。持續加強全科醫生培養、分級診療等制度建設。強化風險意識,完善公共衛生重大風險研判、評估、決策、防控協同機制。之后《求是》再度發文,提到了落實習近平總書記和黨中央重要部署的著手方向,這也預示了未來我國醫療衛生體制改革的一些變化趨勢。

     

    (1)強化兩個建設
     

    1)加強公共衛生法律法規和預案建設。

    這是我國醫療衛生體系建設一個重要趨勢。從法律法規角度來看,我國衛生健康領域首部基礎性、綜合性的法律《基本醫療衛生與健康促進法》就將于今年6月1日起實施。之后還會陸續推動修訂《傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急條例》等法律法規。

     

    從預案建設角度來看,習近平總書記在文章中也指出會繼續健全突發急性傳染病大流行應對預案體系,完善應急物資儲備與保障、生產生活生命線保障、科研攻關等關鍵點一系列專項子預案。

     

    2)加強重大疫情應急指揮機制建設。

    疫情后,多個官媒提到了疫情應急指揮機制建設,里面提到未來的發展趨勢應該是在黨的集中統一領導下,探索建立各級黨委政府應急管理委員會模式,提升其辦事機構在議事協調工作中的權威性和話語權,真正發揮運轉“神經中樞”作用,統籌協調疫情救治和社會防控工作[7]。

     

    (2)突出兩項重點任務

     

    1)改革完善疾病預防控制體系。

    《求是》中提到落實習近平總書記的重要部署,要強化各級疾控機構的信息收集、分析、利用能力;加強疾控機構實驗室能力建設,發揮國家和省級實驗室檢驗“一錘定音”的重要作用;健全完善公共衛生培養、準入、使用、待遇保障、考核評價和激勵機制等方面的政策。

     

    在發文后,國家衛生健康委于2020年4月25日就發布了《關于設置國家重大公共衛生事件醫學中心的通知》,決定在現有國家醫學中心規劃的基礎上,以華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院為主體設置國家重大公共衛生事件醫學中心,以期提高新發突發傳染病處置能力,強化科研攻關力量,培養骨干人才梯隊,全面提升我國重大公共衛生事件應對能力。

     

    正略咨詢認為未來一批集預防、預警、救治、管理、教學、研究等一體化醫學中心有望出爐。 

     

    2)強化重大疫情救治體系。

    加強公共衛生醫療體系建設,持續加強分級診療等制度建設,完善基層醫療衛生機構運行機制,近些年來這些都是我國醫改的熱門話題。新冠肺炎讓我們再次看到了這些問題的重要性,未來我國將繼續在這些方面投入資源。
     

    在設置國家重大公共衛生事件醫學中心后,國家衛生健康委辦公廳于2020年5月8日再次發布《關于加快推進國家醫學中心和國家區域醫療中心設置工作的通知》,希望打造醫學高地,提升整體和區域醫療服務能力,減少患者跨區域就醫,助力分級診療制度建設。

     

    3、醫療保障制度改革

     

    3月5日中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》,這是醫療保障領域首個中央層級的整體改革文件,這份文件將對后續醫療衛生體制改革產生深遠影響,里面重點提到了兩點來解決疫情下存在的一些問題。

     

    (1)統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用。

     

    《意見》要求,提高對基層醫療機構的支付比例,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。這也是此次疫情暴露出來的最大問題,所以不難看出今后醫療保險基金將向公共衛生領域傾斜,這也有利于預防保健和健康管理的發展,促進健康保險的發展,推動健康中國2030目標的實現。

     

    (2)完善重大疫情醫療救治費用保障機制。

     

    《意見》指出,健全重大疫情醫療救治醫保支付政策,在突發疫情等緊急情況時,先救治、后收費,確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫。

     

    當公共衛生應急事件發生后,政府投入的醫?;鹑绾伟l揮作用,在什么情況下可以支付醫藥費用,這都需要具體明確,《意見》的出臺恰好彌補了以往醫保制度設計中的缺陷。

     

    進一步提升了醫療服務體系應對重大公共衛生事件的能力,使醫療機構在未來可以高效率、高水平開展醫療救治工作。

     

    4、加強臨床研究管理

     

    疫情下國內掀起了瘋狂的“找藥”行動,截至4月3日,在中國臨床試驗注冊中心展開的相關新冠肺炎的研究達535項,其中上市后藥物有63個臨床試驗在進行。

     

    事實上,國家藥監部門批準的只有10款藥物,包括新藥瑞德西韋。對于這些數量龐大的“科研行動”,4月3日,國務院應對新冠肺炎疫情聯防聯控機制科研攻關組發布了一則通知:關于抓好《關于規范醫療機構開展新型冠狀病毒肺炎藥物治療臨床研究的通知》落實工作的函,要求已經開展(首例受試者已入組)但尚未完成的臨床研究,醫療機構應當自本文發布之日起3個工作日完成立項、登記并上傳信息等工作。逾期未完成的醫療機構,不得繼續開展臨床研究工作。

     

    隨后在4月7日,國家藥監局、國家衛生健康委再次發布關于發布藥物臨床試驗質量管理規范的公告。從這兩次發文,我們可以看到未來政府將繼續深化藥品審評審批制度改革,鼓勵創新,進一步推動我國藥物臨床試驗規范研究和提升質量。
     

    5、提高醫療廢物處理能力

     

    疫情中也暴露了我國醫療機構廢棄物處置能力水平存在一些不足,主要表現在:醫療廢物集中處置能力不能滿足需求,輸液瓶(袋)管理存在困難,醫療機構處置醫療廢物的費用負擔重,部門間的綜合監管還有一定難度等。

     

    因此衛健委同生態環境部等10部門多次研究完善,制定了《醫療機構廢棄物綜合治理工作方案》,方案重點強調了五個內容:

     

    一是加強廢棄物的分類及源頭管理;二是解決醫療廢物集中處置設施不足的問題;三是解決輸液瓶(袋)回收利用的問題;四是開展多部門專項整治,五是完善相關保障措施和工作機制。

     

    根據上述第二點,國家發展改革委、國家衛生健康委、生態環境部很快又發布了《醫療廢物集中處置設施能力建設實施方案》?!斗桨浮芬?,爭取1-2年內盡快實現大城市、特大城市具備充足應急處理能力;每個地級以上城市至少建成1個符合運行要求的醫療廢物集中處置設施;每個縣(市)都建成醫療廢物收集轉運處置體系,實現縣級以上醫療廢物全收集、全處理,并逐步覆蓋到建制鎮,爭取農村地區醫療廢物得到規范處置。

     

    這次衛健委連續會同多部門在醫療廢物綜合治理領域發文,使我們不難相信未來更多針對醫療廢棄物治理的方案行將出爐。

     

    6、促進“互聯網+”醫療發展
     

    新冠肺炎疫情發生以來,國家衛健委印發了《關于在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》《關于在國家遠程醫療與互聯網醫學中心開展新冠肺炎重癥危重癥患者國家級遠程會診工作的通知》《關于開展線上服務進一步加強湖北疫情防控工作的通知》等文件,同時也聯合國家醫保局印發了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》,在疫情期間,衛健委利用互聯網突破時空的便捷特點為疫區群眾提供了疫情風險評估、線上診療、藥品配送等服務,獲得了較好的反響。
     

    因此國家衛健委規劃司司長毛群安也在國務院聯防聯控機制權威發布會上提到衛健委之后會對疫情期間的“互聯網+”服務和制度進一步總結完善,將好的做法、好的政策固化下來,推動“互聯網+醫療健康”服務向縱深發展。這也將是疫情后我國醫療衛生政策變化的一個趨勢。

     

    三、總結
     

    新冠肺炎疫情牽動萬民之心、影響全球發展態勢。雖然我們在黨中央領導下,打贏了這場防疫保衛戰,但是我們也看到這樣一個公共衛生事件給我們帶來多么巨大的損失,給我國經濟、政治等方面后續發展帶來的影響有多深遠。

     

    我們應當看到在這個世紀開頭的二十年里,我們國家經受了非典、新冠肺炎這兩次重大公共衛生事件,很多之前犯過的錯誤還是重復在出現,很多提過的改革仍然還是以運動式的發展。很難保證在生物科技高速發展、地域聯系日益緊密、但國際沖突摩擦不斷的未來,下一場疫情永遠不會來。

     

    從辯證法的角度來看,事物的發展總是呈迂回曲折,螺旋式上升的前進運動。

     

    但痛定思痛的我們應當繼續加大對醫療和公共衛生領域的投資,在2009年醫改的基礎上著力于革新醫保制度、優化醫院公衛系統、提升醫療衛生人員待遇、創新醫療工具、改進醫學衛生教育、健全醫療衛生法規、改善輿論環境,將好的東西真正以體系化落實下來。

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